病例资料
患者男，67岁，因不停喘息（喘息开始时间不确定）在家属陪同下前往急诊科就诊。患者本身言语困难，一直捂住胸口。在去往医院的救护车中接受了两次沙丁胺醇治疗和10 mg地塞米松肌肉注射，无改善。急救医疗服务团队对其进行心电图检查，未发现ST段抬高。
既往病史包括高血压、肺气肿、心肌梗死（2个支架）和5年前的脑血管意外。患者左侧轻偏瘫、言语困难和无法独立进行日常活动。使用的药物包括依那普利、氢氯噻嗪、阿司匹林、噻托溴铵、喹硫平和舍曲林。并且患者夜间使用持续气道正压通气。
初步评估，患者无急性呼吸窘迫。生命体征：心率106次/分，血压137/87 mmHg，呼吸23次/分，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧）。体格检查有渐强/渐弱的收缩期杂音，双侧肺底湿啰音和喘鸣，呼气相略延长。患者下肢至胫骨中段存在双侧对称性凹陷性水肿。
患者的实验室检查结果无明显异常。患者接受三次异丙托铵和地塞米松给药，病情未改善。患者舒适地休息时，心动过速消退，但任何活动都会增加他的心率。考虑行肺血管CT，床边超声心动图、双水平气道正压通气和气管插管。胸片提示非特异性肺不张改变（图1）。
图1
问：仅根据这些发现，患者最可能的诊断是什么？
A. COPD恶化
B. 新发充血性心力衰竭
C. 气道异物吸入
D. 肺栓塞
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答案：C
患者疑似肺炎入院，使用头孢曲松和阿奇霉素治疗社区获得性肺炎。患者急诊时，咳嗽发作，并出现意识和氧饱和度急性下降，不仅喘鸣停止，呼吸音也消失。于是进行紧急插管并转入重症监护室。图2为胸片检查结果。
图2
胸部CT显示异物阻塞伴肺叶塌陷，行支气管镜检查，去除阻塞物，随后呼吸功能改善，影像学检查显示肺叶再扩张，氧合改善，次日早晨拔管。生命体征稳定后接受肺炎治疗，状态改善后出院。
讨论分享
本例为成人气道异物吸入，相比成人，气道异物吸入在儿童中更常见，50%的相关病例发生于4岁以下儿童。儿童更可能误吸无机物质如纽扣电池，而成人更可能误吸有机物质，如食物。
部分成年人群发生异物吸入的风险较高，包括伴有神经系统疾病的人群；酗酒史；存在意识丧失，如创伤或晕厥；或任何吞咽机制受损的人群。由于腭感觉丧失，75岁以上的成年人和戴假牙的人也有较高的风险。成人异物吸入最常见的部位是右主支气管。
成人异物吸入通常出现无法立即确诊的慢性症状。多个系列病例显示其表现为慢性症状，通常被支气管炎掩盖。对于典型治疗无效的呼吸道症状患者，应考虑异物吸入。对容易发生误吸的患者也应有临床怀疑；通过询问患者有关误吸可能性的具体问题询问病史可有所帮助。
气道阻塞伴异物吸入可分为三期：①急性窒息发作（最初缺乏空气进入，患者仍保持警觉）②意识丧失但仍有脉搏③心肺骤停。急性窒息在儿童中更常见，但成人也可能发生。如不逆转，完全阻塞将导致心肺骤停。不完全阻塞可能导致更多的症状变化。最初的症状和并发症包括：窒息、吞咽疼痛、发声困难、喘鸣、发绀、部分或全部肺萎陷、呼吸窘迫等。后期可能出现咳嗽、声音嘶哑、胸痛、肺炎、肺脓肿、气胸等症状和并发症。
急性期，应鼓励患者咳嗽。在第二阶段，应进行心肺复苏操作，如海姆立克急救法、推举下颌以打开气道。气道完全阻塞时，需要更明确的治疗方法，如气管插管或环甲膜切开术。部分梗阻时，患者通常病情稳定，可根据情况进一步接受影像学检查。许多异物是可透过射线的，x线检查时可能难以发现。因此，高度怀疑气道异物吸入时，应进行支气管镜检查。取出异物是治疗的关键。气道异物可导致肺不张、肺炎、肺脓肿、支气管扩张等并发症。发生支气管扩张应及时给予抗生素治疗。
结语
对于咳嗽不愈、肺炎经抗感染治疗吸收不明显或肺不张的患者，临床上应充分询问病史，仔细阅读影像学资料，如怀疑慢性气道异物，建议行可弯曲支气管镜检查。
参考资料：
1. Carla R. Sterling, Niccole Bart. Emergency Med Case Challenge: Pain, Wheezing in a Nonverbal Man Who Keeps Rubbing His Chest - Medscape - Oct 19, 2022.
2. 余碧芸,吴宏成,林志辉,宋美君,汤耀东.成人慢性气道异物45例诊治分析[J].浙江医学,2016,38(11):874-875.
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