XXXX工程局有限公司
湖南分公司“10·31”高处坠落事故调查报告
2022年10月31日17时45分左右，XXXX工程局有限公司湖南分公司在湘潭经开区进行设备安装作业过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2022年11月7日组成由市应急管理局牵头,经开区管委会、市公安局（指派九华公安分局派员参加）、市住建局、市总工会、市通管办为成员单位的事故调查组，邀请长沙市天心区人民政府派员参加，同时邀请市纪委监委（指派经开区纪工委派员参加）对事故调查组的工作进行监督。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。
一、事故相关情况
（一）项目基本情况及相关合同约定情况
1.项目基本情况
2022年6月8日，XXXXXX有限公司湖南省分公司相关部门对900M项目进行了可行性研究报告会审。6月13日，XXXXXX有限公司湖南省分公司批复2117万元用于900M项目（该项目不属于国家规定必须实行监理的范围），其中设备采购费1969.3万元，施工费112.6万元，设计费28万元，监理费7.1万元。该项目建设单位为XXXXXX有限公司湘潭市分公司（以下简称“XXXX湘潭分公司”），监理单位为河北XX通信工程建设监理有限公司（以下简称“河北XX监理公司”）施工单位为XXXX工程局有限公司（以下简称“工程局”）。
2.相关合同约定情况
（1）施工合同签订情况
2022年7月1日，XXXX湘潭分公司（甲方）与工程局（乙方）签订施工合同，合同预算上限金额为1310700元，合同内容为主设备、天馈系统、传输设备等工程内容的安装调试（设备由甲方采购提供）。该合同附件中的《业务承包安全协议书》约定了双方的安全管理职责。
（2）监理合同签订情况
2022年8月29日，XXXXXX有限公司湖南省分公司（甲方）与河北XX监理公司（乙方）签订了《湖南省分公司2022-2024年网络线监理服务框架协议》，合同中明确了监理服务范围（长沙、湘潭、常德、邵阳、怀化、娄底、湘西等地）及结算单价（根据实际订单结算）、双方的义务、双方的安全生产责任等内容。
（二）事故相关单位概况
1.XXXX湘潭分公司概况
（1）XXXX湘潭分公司基本情况
XXXX湘潭分公司成立于 2001 年4 月 19 日，系台、港、澳投资企业分公司，负责人刘某。经营范围包括：在湘潭行政区域内从事固定网本地电话业务（含本地无线环路业务）、国内通信设施服务业务、无线数据传送业务等。
（2）安全生产管理情况
XXXX湘潭分公司成立了安全生产委员会，分公司总经理刘某任安委会主任。下设安全生产办公室，副总经理周某文任安委办主任。公司制定了《湘潭市分公司工程项目建设安全管理办法》《湘潭市分公司安全监督实施细则》《湘潭市分公司通信建设工程施工安全监理管理办法》等制度。
2022年7月30日，XXXX湘潭分公司组织分公司组织监理单位、施工单位等相关人员召开了900M项目启动会及安全生产培训会，并形成了会议纪要；2022年8月31日，XXXX湘潭分公司组织监理、施工单位等就900M项目进行了安全技术交底，并形成了设计施工安全技术交底记录。同时，分别对包含湘大北山基站在内的单项工程形成了安全技术交底记录；项目开工后，副总经理周某文、部门经理刘某超多次带领安全员采用“四不两直”的方式对施工现场进行安全检查，对现场发现的安全问题进行记录并下发整改函，按照安全管理协议约定开具处罚通报，督促及时整改并回复整改情况。
2.工程局概况
（1）工程局基本情况
工程局成立于1989年4月18日，系有限责任公司，法定代表人刘某强。经营范围包括通信线路、通信线路管道、通信设备安装（不含卫星地面接收设施）等，具备通信工程施工总承包壹级资质。
（2）安全生产管理情况
工程局成立了由总经理任主任、各副总经理任副主任、各分公司及部门负责人任成员的安全生产委员会，在工程项目管理部设安委办，负责安全生产委员会日常工作。公司建立了《安全生产责任制度》《安全生产分级管控制度》《安全生产事故隐患排查治理办法》《安全生产教育培训制度》《2022年度安全生产教育培训计划》《劳保用品管理制度》《通信建设工程安全生产操作规范》等制度。
2019年8月21日，工程局为便于开展湖南省和湖北省业务，将内设的十七分公司在湖南省长沙市注册成立了XXXX工程局有限公司湖南分公司（以下简称“工程局湖南分公司”）。 2022年6月15日，工程局党委会研究了施工合同，会议决定由湖南分公司对项目后期交付实施全程负责，王某国对该项目负总体责任。
3.工程局湖南分公司概况
（1）工程局湖南分公司基本情况
工程局湖南分公司成立于2019年8月21日，系有限责任公司分公司（自然人投资或控股的法人独资），负责人王某国。经营范围为在隶属企业经营范围内承接业务。
（2）安全生产管理情况
工程局任命十七分公司总经理王某国为湖南分公司负责人，全面负责工程局湖南分公司生产、安全工作。高某分管湖南省内业务，李某分管湖北省内业务。湖南分公司参照执行工程局安全管理制度和操作规程。
工程局湖南分公司具体负责实施900M项目施工后，向XXXX湘潭分公司备案该项目管理人员，由黄某伟任项目经理、高某任专职安全员、张某龙任技术负责人、齐某奇为班组长。因黄某伟同时兼任其他项目经理，该项目日常安全生产工作由王某国具体负责。工程局湖南分公司根据工程局相关制度编制了900M施工组织方案。
工程局湖南分公司齐某奇班组有5名左右固定的作业人员，业务工期紧张时采取计量结算方式临时招聘作业人员。2022年10月16日招聘临时作业人员刘某财、杜某祥（两人为一个作业小组，由齐某奇负责管理），上岗前经过工程局湖南分公司集中培训，但未进行考核。
工程局湖南分公司组织作业人员开展了安全教育培训和作业前的安全交底，但相关记录不全面。对固定作业人员发放了劳动保护用品（包含有背带、腿带及双挂钩的安全带），自带劳动防护用品的临时招聘作业人员未发放劳动防护用品。
（3）死者基本情况
刘某财，男，殁年58岁，重庆人，具有高处安装、维护、拆除特种作业资格，与工程局湖南分公司系临时用工关系，未签订劳务合同。
4.河北XX监理公司概况
（1）河北XX监理公司基本情况
河北XX监理公司成立于1998年1月 14 日，系有限责任公司，法定代表人刘某。经营范围包括包括通信工程监理、通信铁塔工程监理与技术咨询，信息系统工程监理与技术咨询等。具备通信工程监理甲级资质。
（2）安全生产管理情况
河北XX监理公司由法定代表人刘某负责公司全面安全生产工作。2018年7月2日，河北XX监理公司发布《湖南项目部安全生产责任制度》，包含《安全生产监理岗位责任制》《安全生产监理工作制度》《安全技术措施审查备案制度》《安全目标监督制度》等26项制度。
河北XX监理公司任命李某照为总监理工程师，尹某泉为专业监理工程师、吴某涛为项目安全员、刘某烨等人为项目监理员。编制了《900M监理规划》《900M监理细则》《湘潭项目部考核制度》等制度。
二、事故发生经过及相关情况
（一）事故发生经过
2022年10月26日，XXXX湘潭分公司云网运营中心王某国向工程局湖南分公司下发10月26日至10月30日共计25个站点的施工安排表，其中第23项为“LFH-雨湖区湘大北山站”。
2022年10月31日下午15时30分左右，工程局湖南分公司根据作业进度安排刘某财、杜某祥作业小组赶到“湘大北山站”，准备将该拉线塔上原来装的一套（共三台）诺基亚900M RRU设备更换为华为900M RRU设备。河北XX监理公司现场监理员刘某烨与设备安装督导彭某佳（系设备供应商华为技术服务有限公司委派至安装现场负责指导设备安装）同时赶到现场。当日15时40分左右，刘某财、杜某祥做施工前准备工作时，刘某烨对刘某财、杜某祥进行作业前的现场安全交底（详见下图1），同时将要进行上塔作业的刘某财佩戴安全帽和单腰带式安全带情况进行拍照固定（详见下图2）。
（图1） （图2）
刘某财做好准备工作后爬上拉线塔第三层平台，将安全带系挂在塔身上，同时在塔身上固定滑轮并设置好绳索，依次拆下三台诺基亚900M RRU设备，杜某祥在楼面上利用绳索配合刘某财将拆下的设备吊运下塔，然后将三台华为900M RRU设备吊运上塔，刘某财依次将三台华为900M RRU设备安装在拉线塔第二、三层平台之间的三根主杆上。刘某烨将刘某财的作业情况进行拍照（详见下图3）。
杜某祥配合刘某财吊运完设备后进入拉线塔下方的机房开始进行设备接线作业，刘某烨拍摄完刘某财作业情况照片后站在机房门口对杜某祥作业情况进行现场旁站，彭某佳背对拉线塔将所拍摄的安装照片发微信群。当日17时45分左右，杜某祥、刘某烨、彭某佳三人同时听到坠落声音，通过查看发现是刘某财从拉线塔上坠落到机房边上的楼面上，安全带完好无损系在身上，安全帽掉落并脱离头部，刘某烨立即拍照固定现场（详见下图4）。
（图3） （图4）
（二）应急救援情况
2022年10月31日17时50分左右，杜某祥拨打120医疗救援电话，湘潭阳科骨科医院救护车于18时05分赶到现场对刘某财进行抢救，现场确认刘某财已经死亡。
（三）事故报告情况
2022年10月31日22时20分左右，市120医疗救援中心向市应急指挥中心报告在湘大教师公寓北有人高处坠落并现场确认死亡。市应急指挥中心于22时26分左右调度市公安局110指挥中心核查情况，市公安局110指挥中心立即调度九华公安分局刑事技术民警及响水派出所值班民警开展现场勘查及调查取证工作。市应急管理局、经开区应急管理局事故调查人员于次日上午9时对事发现场进行勘查。
（四）现场勘查情况
现场位于王某群自建四层楼房楼顶，楼顶上有一间小阁楼用做机房，机房高约2.8m，机房顶上竖立一个边长为816㎜、高18m的等边三角拉线塔，塔上通信线缆凌乱，拉线固定在自家房楼顶及临边墙上。拉线塔从上至下分设三个平台，每个平台设两层横杆用于设备安装。第二、三层平台之间的三根主杆上安装完毕三台华为900M RRU设备，其中两个主杆上面的华为900M RRU设备已接线，另一主杆上面的华为900M RRU设备未接线（详见下图5）。经测量，刘某财作业点位置（第三层平台上横杆）距离坠落点（四楼楼顶）相对距离约9.6m。
（图5）
（五）善后处置情况
2022年11月3日，齐某奇代表工程局湖南分公司与刘某财家属协商并达成一致意见。至此，善后工作结束。
三、行业主管部门履行安全生产监督管理职责情况
2022年10月13日，湘潭市通信管理办公室根据《通信建设安全生产及工程质量检查表》（包含作业条件、高处作业、现场监理过程、工程现场等11大项共45小项）对XXXX湘潭分公司900M施工站点进行了安全检查。检查中发现“作业人员不熟悉安全操作规程”“塔下施工人员安全意识淡薄，塔上作业时正下方有人施工”、“施工人员未在交底记录上签名”等问题隐患，对发现的问题隐患进行了详细记录并要求尽快整改。当天，XXXX湘潭分公司就发现的问题隐患向工程局下发了《安全隐患整改通知书》，要求于2022年10月15日前整改落实到位。工程局湖南分公司将整改落实情况于10月15日向XXXX湘潭分公司进行了书面回复。
四、事故原因及性质认定
（一）直接原因
违章作业。刘某财在拉线塔高处作业过程中未正确使用安全带，违反《通信建设工程安全生产操作规范》及现场监理《安全交底》等规定，作业过程中取下安全带后不慎坠落身亡。
（二）间接原因
1.工程局湖南分公司履行安全生产主体责任存在的问题
（1）主要负责人履行安全生产职责不到位。一是未全面落实工程局湖南分公司全员安全生产责任制。未与临时聘用的刘某财、杜某祥通过签订《劳务合同》等形式明确岗位名称、责任范围和考核标准；二是组织实施安全生产教育培训不到位。组织实施工程局湖南分公司开展安全生产教育和培训计划时，未确保作业人员具备正确使用安全带的安全知识；三是未全面落实隐患排查治理工作机制。未及时组织排查作业人员“未正确使用安全带”的事故隐患，督促并检查安全生产工作时未及时消除生产安全事故隐患。
（2）落实生产安全事故隐患排查治理不到位。工程局湖南分公司组织对“湘大北山站”拉线塔作业前，未及时排查2m以上高度需上下或水平移动等高处作业过程中存在坠落风险的生产安全事故隐患，并采取有效的治理措施消除事故隐患。
（3）安全教育培训及考核不到位。工程局湖南分公司组织开展安全教育培训未保证作业人员具备“高处作业必须时刻系好安全带”等必要的安全知识。开展安全教育培训后，未对临聘作业人员进行考核合格即安排上岗作业。
（4）安全检查不到位。工程局湖南分公司的安全生产管理人员未根据在拉线塔上高处作业的特点进行安全检查，未及时检查出作业人员未正确使用安全带的安全问题。
（5）劳动防护用品配备不到位。工程局湖南分公司采购了悬挂双背带式安全带（有背带和腿带及双挂钩）交给齐某奇入库保管，齐某奇发放给固定作业人员并教育按照使用规则佩戴及使用，但未将悬挂双背带式安全带发放给自有单腰带式安全带的临聘作业人员。未采取有效措施监督临聘作业人员按照使用规则正确使用安全带。
（三）性质认定
事故调查组认定，XXXX工程局有限公司湖南分公司“10·31”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、责任认定和处理建议
（一）依法不再追究责任人员
刘某财，男，工程局湖南分公司临时聘请的作业人员。在拉线塔高处作业过程中违章作业，取下安全带后不慎坠落身亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。
（二）建议追究责任的人员
1.齐某奇，男，工程局湖南分公司900M项目班组长。未将悬挂双背带式安全带发放给自有单腰带式安全带的临聘作业人员。对本次事故应负重要责任，建议工程局湖南分公司根据公司有关规定进行处理。
2.高某，男，工程局湖南分公司900M项目专职安全员。教育、检查和督促作业人员正确使用劳动防护用品不到位。对本次事故应负主要领导责任，建议工程局湖南分公司根据公司有关规定进行处理。
（三）建议依法给予行政处罚的单位和人员
1.工程局湖南分公司落实生产安全事故隐患排查治理不到位，安全教育培训及考核不到位，安全检查不到位，劳动防护用品配备不到位，系该起事故的责任单位，建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。
2.王某国，男，工程局湖南分公司负责人，工程局湖南分公司900M项目具体负责人。未全面落实工程局湖南分公司全员安全生产责任制，未全面落实隐患排查治理工作机制，督促并检查安全生产工作时未及时消除生产安全事故隐患。对该起事故负主要负责人责任，建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。
六、事故防范和整改措施建议
（一）工程局湖南分公司要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任。
1.主要负责人要全面落实安全生产职责。一是要落实全员安全生产责任制，对临时聘请的作业人员及时签订劳务合同，明确作业岗位、责任范围和考核标准，形成人人关心安全生产、人人做好安全生产的局面；二是要根据工程局安全生产管理制度，结合工程局湖南分公司所承接的业务特点，全面组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，确保风险不演变为隐患、隐患不发展为事故；三是要经常性地组织对本单位的安全生产工作督查、检查，对检查中发现的问题及时解决，对存在的生产安全事故隐患及时予以排查。
2.强化落实安全教育培训及考核制度。按照安全教育培训制度和培训计划，结合作业现场实际情况，有针对性的对作业人员开展安全教育培训，培训后必须考核合格才能安排上岗作业。同时采取有效措施督促作业人员严格执行本单位制定的安全操作规程。
3.强化落实安全检查制度。根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。
4.加强劳动防护用品的配备和管理。一是要全面强化对使用的劳务派遣工、临时聘用人员和允许进入作业地点的其他外来人员进行个体防护装备的配备及管理，确保劳动防护用品发放到位；二是要正确选用劳动防护用品。可能发生坠落高度大于2m且需上下或水平移动的各类铁塔、平台、杆上作业，在作业全过程中需选用全身安全带配合垂直或水平防坠落生命线保护系统，对作业人员进行不间断的防坠落保护；三是要教育并监督作业人员按照使用规则佩戴并正确使用劳动防护用品。
（二）河北XX监理公司要认真履行监理安全职责。
一是要切实按照合同约定的安全职责，督促施工单位严格落实安全生产主体责任，并加强督促施工单位对临聘人员的安全培训教育；二是要加大安全巡查检查力度。落实作业现场安全风险辨识，强化隐患排查治理，确保作业现场安全技术交底工作落到实处，及时打击作业人员未正确使用劳动防护用品的行为。
（三）XXXX湘潭分公司要加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理。
一是要加强对分包项目的安全管理。进一步督促承包单位主要负责人和安全管理人员履职到位，层层压实安全管理责任。督促承包单位加强对临聘人员或劳务派遣工的日常管理，及时签订劳务合同，明确岗位职责和考核标准；二是要强化安全培训教育。督促承包单位加强对临聘作业人员纳入本单位从业人员统一管理，对其进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训；三是要加强对建设项目的督查考核。要严格执行国家安全法律法规和安全标准，按照《业务承包安全生产协议书》约定的安全生产管理职责，加大对承包单位及相关建设项目的安全检查力度，对于发现的问题隐患要运用考核措施及时督促整改落实到位。
（四）湘潭通信发展管理办公室要切实履行好行业主管部门监管职责。
一是要进一步加强行业监管。要按照国务院安委会“十五条”硬措施要求，制定安全生产权利和责任清单，强化部门行业监管职责，加大对通信行业的安全生产监管力度；二是要督促建设项目各参与单位落实安全生产主体责任。对于日常检查发现的问题隐患，要督促施工单位及时整改落实到位，并举一反三，杜绝类似问题的发生，有力遏制事故；三是要充分吸取此次事故教训，指导全市通信行业所属企业及附属单位参照中国通信企业协会印发的《通信行业个人安全防护装备配备标准》（通企业〔2017〕25号），完善个人劳动防护用品选择、使用、维护及报废的基本管理原则及配备标准，严防类似事故；四是要督促各运营商加强对现有基站铁塔、桅杆、抱杆及其周边环境隐患的巡视巡查工作，特别要加强人员密集区和居民自建房屋楼顶基站的定期巡检工作，对存在的安全隐患及时处理，形成铁塔巡检、隐患整治、定期抽查的闭环管理制度；对已列入行业规定、存在安全风险，需要淘汰的通信设施，制定责任清单，分轻重缓急进行拆除，确保安全。
XXXX工程局有限公司湖南分公司
“10·31”高处坠落事故调查组
2022年12月20日
【来源：湘潭应急管理局_事故调查】
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