作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 石浩强
说起破伤风，大家都应该听说过，日常生活中一旦出现外伤尤其是被生锈的铁器刺伤了，去医院治疗，在处理完伤口后往往还会打一针破伤风针。
那么，接种过破伤风疫苗的人，外伤后还需要打破伤风针吗？不打破伤风针的后果严重吗？打破伤风针有什么注意事项呢？
是广泛存在于土壤及环境中的厌氧菌，甚至还会存在于哺乳动物的肠道内。临床上称为破伤风的，其实是破伤风梭菌通过皮肤或黏膜侵袭进入人体后所分泌的神经毒素而引起的感染性疾病，潜伏期一般为3～10天，可引起全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛，重症病例在不接受医学干预的情况下死亡率为100%，即无一幸免，而经过有效的医疗救治，全球病死率也高达30～50%左右，所以这个病绝对是“防胜于治”的。
治疗方法
破伤风这一致命的疾病，其防治主要依靠主动免疫与被动免疫两种方法。
1、主动免疫
破伤风的主动免疫是通过注射破伤风疫苗（TTCV）来实现的，事实上通过规范的免疫程序可使接种者保持5～10年左右的免疫作用。
2、被动免疫
在生活中出现外伤后打的破伤风针则是被动免疫的治疗方法，是采取直接为机体提供抗体来中和破伤风神经毒素，即用于破伤风的短期应急预防。
被动免疫类的制剂包括：破伤风抗毒素（TAT ）、马破伤风免疫球蛋白（ F(ab') 2）和破伤风人免疫球蛋白（HTIG ），产生效应较快但是保护时间较短，如TAT和F(ab’)2的保护时间仅为10天左右，而HTIG可以延长到28天左右。
破伤风抗毒素是由破伤风类毒素免疫马后所得到的血浆，再经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白类制剂，可用于外伤后的破伤风预防，皮下或肌肉注射均可。
由于是马的血清制品，对于人体而言属于异性蛋白，在使用的过程中可能会出现过敏反应，一般会在注射过程中或注射后数10分钟内突然发生，严重者会引起休克。其过敏反应的发生率为5～30%，致死率为0.01%。因此，在注射前需要做皮试，且注射后病人需要观察至少30分钟方可离开。
不良反应
TAT还可引起血清病，表现为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿等症状，一般在注射后2～4天或7～14天发病。
所以，TAT皮试阳性的患者慎用该药，如确需使用，只能采用脱敏注射的方法，将原液稀释后分多次注射，但这样做会凭添患者的痛苦且在操作上也较为繁琐。
马破伤风免疫球蛋白是在TAT生产工艺的基础上，加用柱色谱法纯化工序来降低IgG等大分子蛋白的含量，并提高有效成分片段F(ab’)2的相对含量，因而比TAT的安全性有较大提高。
但是，由于仍旧是异性蛋白，马破伤风免疫球蛋白还是有可能会引起过敏性休克，因此在使用前仍需做皮试，且同样在注射后至少观察30分钟才能离开，皮试阳性的患者慎用，如确需使用，同样要采取脱敏注射的方法。
马破伤风免疫球蛋白也可以诱发血清病，一般可使用钙剂或抗组胺药物来对症治疗。
破伤风人免疫球蛋白是由乙型肝炎疫苗免疫后，再经破伤风类毒素免疫的健康人员中采集效价高的血浆或血清制，经低温乙醇分离和提纯、并经病毒灭活处理后制成的制剂。
由于是人血液制品，在使用时不需要做皮试，一般无明显的不良反应，极少数人仅会出现红肿、注射区域疼痛感等轻微反应，无需处理即可自行恢复，安全性较高。
人们在受到外伤后是否一定要打破伤风针呢？事实上，这取决于伤口的性质以及既往接种疫苗的情况。
如果是窄而深且被污染的伤口，厌氧菌破伤风梭菌更加容易存活、繁殖，例如被生锈的铁钉扎伤，是需要打破伤风针的。
对于伤口较浅的皮外伤，一般清创即可，无需打破伤风针。
然而有些情况并不易区分，所以一般认为除了清洁的小伤口外都是破伤风的易感伤口，如穿刺伤、撕脱伤、挤压伤、冻伤、处理延迟超过6小时的伤口等等，尤其是被土壤、粪便或唾沫污染的创面，均需要注射破伤风针。
在《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019 年版）》中，根据既往接种破伤风疫苗的记录及伤口的清洁程度，对于是否需要注射疫苗或者被动免疫类破伤风制剂，给出了规范化的建议，详见附表。
附表：破伤风疫苗和被动免疫类制剂的使用
综上所述，关于“神秘”的破伤风针，请谨记以下8条注意事项：
1、外伤(特别是创口较深、污染较为严重者)，当有感染破伤风的危险时，应及时进行预防。
2、破伤风针可以中和游离的破伤风毒素，但是不能中和已经与神经细胞结合的破伤风毒素，因此破伤风针应尽早注射。
3、应优先选择人血清的HTIG，如果实际情况是没有HTIG则考虑使用马血清的F(ab’)2或者TAT。
4、因马血清类制剂使用时可能会引起过敏性休克，因此注射前均需进行皮试，注射后需要观察至少30分钟，不要刚注射完后就匆匆离开医院。
5、F(ab’)2与TAT皮试阳性的患者，应谨慎注射，如确需注射可以采用脱敏注射疗法。
6、HTIG来源于人血清，较为安全，注射前不需要做皮试。
7、孕妇及哺乳期妇女均不是注射被动免疫类破伤风制剂的禁忌症，即在利大于弊的情况下，可以注射破伤风针。
8、免疫球蛋白制剂中的抗体可能会干扰活病毒疫苗，如麻疹、腮腺炎疫苗的效应，所以建议在注射破伤风免疫球蛋白后的3个月方可注射这些活病毒疫苗。
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