什么是肉毒毒素？
肉毒毒素是肉毒梭菌( Clostridium botulinum)在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素，导致肉毒中毒的主要原因。它是一种厌氧菌，其孢子常规在土壤中，在合适的条件下（10℃，无氧，合适的酸度）孢子生长为梭菌，继续产生大量的孢子或自溶将毒素释放出来，不同的菌株(如Hall株,Bean株)产生不同亚型的神经毒素（分为 A、B、C、D、E、F、G等7个抗原型）, 其中A型毒力最强。
01肉毒毒素的作用机制A型肉毒毒素切断突触相关蛋白（SNAP-25）,通过阻滞运动神经末梢乙酰胆碱的释放达到松弛肌肉的作用；通过阻止自主神经节后纤维的乙酰胆碱释放（如支配腺体的自主神经）来抑制腺体分泌，如汗腺/唾液腺；通过组织局部P物质（疼痛递质）等的释放，达到止痛效果。
02肉毒毒素的临床应用
肉毒毒素首先被FDA批准应用于斜视的临床治疗，现已广泛运用于神经、康复及泌尿等临床治疗领域和整形美容领域，现主要介绍一下在神经内科疾病中的应用。
根据2018年中国肉毒毒素治疗专家共识推荐，可在神经内科疾病中应用的疾病包括：
眼睑痉挛
肉毒毒素是眼睑痉挛治疗的一线选择，包括单纯眼睑痉挛和眼睑痉挛-口下颌肌张力障碍（Meige综合征）；
偏侧面肌痉挛
肉毒毒素治疗偏侧面肌痉挛疗效确切，亦是治疗的一线选择；
颈部肌张力障碍
以痉挛性斜颈多见，肉毒毒素治疗是其一线选择，可改善健康相关生活质量；
慢性偏头痛
可减少头痛发作天数，提高生活质量评分。但对发作性头痛和慢性紧张型偏头痛可能无效；
脑血管病或脑瘫所致肢体痉挛状态
使用肉毒毒素治疗可降低肌张力或痉挛状态程度，减轻残疾程度，提高生活质量；
震颤
包括原发性手部震颤和头部震颤，对口服药物治疗疗效欠佳者，注射肉毒毒素可减轻震颤的幅度；
流涎症
以脑血管病后遗症及痴呆患者多见，可明显改善患者流涎频率，减少唾液分泌量及严重性；
神经病理性疼痛
如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经痛均可进行肉毒毒素治疗，可明显减少疼痛及阿片类药物的使用；
其他
肉毒毒素还可以用于治疗面部联带动作、面肌颤搐、磨牙症、抽动障碍、喉部和肢体肌张力障碍、口下颌肌张力障碍、帕金森病及其他神经系统变性病导致的肌张力障碍和异常姿势等。
03肉毒毒素的注射方式
徒手定位
适用于表浅肌肉
EMG引导定位
可筛选、引导、选择、判断靶肌肉及靶肌肉的注射
电刺激定位法
常用于肢体肌肉的注射导引
超声定位
适用于体积较小、位置较深肌肉及腺体等注射的精确导引
04肉毒毒素治疗的注意事项
疗效
注射后可减轻或缓解肌肉痉挛、自主神经功能亢进或疼痛相关症状，多在治疗后第2天至2周起效，一个月达到高峰，肌肉疼痛相关症状多持续3-6个月，腺体相关症状持续6-12个月。多数患者需重复注射以巩固疗效和持续地功能改善。
注意：肉毒毒素治疗是有效的对症治疗方法，可暂时缓解疼痛或缓解症状，改善生活质量，大多数情况下并不是治愈疾病。
副作用
局部副作用与注射靶组织剂量过大或药物弥散至临近组织有关，多持续数天或数周。少有局部注射数小时或数天后出现全身轻度流感样症状，罕见过敏反应。
禁忌症
妊娠或哺乳期妇女、患有凝血性疾病、注射部位感染、全身神经肌肉病如重症肌无力、Lambert-Eaton综合征、运动神经元病、服用奎宁、氨基糖苷类、吗啡等影响神经肌肉接头的药物、闭角型青光眼。
05中毒的识别和处理
中毒的临床表现
随着社会上整形行业的不规范使用肉毒毒素，日常工作中也会到遇到一些患者注射肉毒毒素后出现严重的副作用，甚至中毒症状，其中毒的临床表现主要包括：急性、对称性、下行性迟缓性瘫痪，可表现为复视、构音障碍、发音困难和吞咽困难等。
中毒处理
密切监护生命体征，尽早做好营养和呼吸支持治疗；若无继发感染，不推荐使用抗生素，抗胆碱酯酶药物可能有效。
注：1. 选择正规的肉毒毒素制剂和推荐治疗剂量具有足够的安全范围，可以避免全身中毒。2. 精准的靶组织定位，选择合适的毒素制剂和剂量可避免或减少、减轻毒副作用的发生。3. 肉毒毒素治疗过程中注射间隔不得小于3个月，以避免机体产生抗体及继发性肉毒毒素疗效下降。
目前肉毒毒素作用机制明确，是临床很好的治疗工具，在治疗前充分沟通，权衡利弊，制定合理治疗目标，了解并掌握肉毒毒素中毒的识别及处理方法，重视和防范可能发生的风险。
参考文献及书籍：1、2018年中国肉毒毒素治疗应用专家共识。2、汤晓芙，王荫椿.肉毒毒素临床治疗手册[M]．北京：人民卫生出版社，2005.3、 万新华，胡兴越，靳令经.肉毒毒素注射手册[M]．北京：人民卫生出版社，2013．4、胡兴越，孙淼，骆叶.面部密码：肉毒毒素注射手册[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2017.
END
作者：神经内科 卢曼、俞立强、方琪
编辑：宣传统战处 谭书凝
审核：党委办公室、宣传统战处 范嵘
文中部分图片源自摄图网版权归其所有
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